Enquête Démographique et de Santé 2003-2004

Pour garantir une bonne réalisation de l'enquête, un comité technique a été mis en place sous la responsabilité d'un Directeur national et d'un Directeur technique. Ils avaient en charge la supervision générale de l'enquête, y compris les travaux informatiques.

Par ailleurs, les cadres de la Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales ont assuré la formation du personnel d'enquête avec la participation d'autres personnes ressources du ministère de la Santé et du Planning Familial.

Les activités de collecte se sont déroulées en 3 étapes principales : l'enquête pilote, le dénombrement des zones d'enquête échantillonnées et l'enquête principale. Pour chacune de ces étapes, une formation a été dispensée aux personnes recrutées.

Pour les opérations de cartographie et de dénombrement des zones de l'enquête, 18 agents ont été recrutés pour former 9 équipes. Cette phase a couvert la période allant de juillet à mi-septembre 2003.

L'enquête pilote a été effectuée du 15 au 25 Avril 2003 dans trois grappes, une en milieu urbain et deux en milieu rural. Aucune de ces grappes ne faisaient partie de l'échantillon principal. Environ 60 ménages, 80 femmes et 50 hommes ont été interviewés par trois équipes de deux enquêtrices, un enquêteur et une infirmière chacune pendant six jours. L'objectif de cet exercice était de tester, entre autres, l'acceptabilité des questionnaires ménage, femme et homme. L'enquête pilote a ainsi permis de réviser et de finaliser les questionnaires ainsi que les autres documents méthodologiques de l'enquête.

Pour ce qui est de l'enquête principale, le personnel de terrain, sélectionné par la Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales a été formé sur une période de quatre semaines, y compris la formation pour le test de l'anémie, de la syphilis, de tétanos et de la rougeole. La formation consistait d'une part, en des exposés théoriques concernant les techniques d'enregistrement des informations et d'autre part, en des exercices pratiques sur le remplissage des questionnaires. En outre, le Coordonnateur national en santé, désigné par le Ministère de la Santé et du Planning Familial, participait à la formation des infirmières et techniciens de laboratoire pour les tests biomarker.

Onze (11) équipes, composées chacune de deux infirmières (chargées également de la prise de sang pour les tests d'anémie, de syphilis, du tétanos et de rougeole), d'une enquêtrice, d'un technicien de laboratoire, une contrôleuse, un chef d'équipe et un chauffeur, ont été constituées pour la collecte. Le chef d'équipe était chargé de mener l'enquête homme.

Toutes les équipes ont d'abord travaillé dans des grappes réelles aux alentours de la Capitale. Cette stratégie a été adoptée afin de permettre aux équipes de relater les différents problèmes rencontrés (administratif, technique et autres) avant de rejoindre leur zone de travail respective. Etant donné que la collecte des données s'est déroulée en pleine saison de pluie et pendant la période cyclonique, toutes les équipes ont été déployées dans les provinces et surtout dans les zones enclavées. Les grappes de la province d'Antananarivo et celles de la Capitale ont été réalisées en dernier par l'ensemble des équipes. La collecte des données s'est déroulée du 23 novembre 2003 au 28 mars 2004.

PERSONNEL ET ACTIVITES DE PRELEVEMENT DE SANG DANS L'EDSMD-III

FORMATION POUR LE PRELEVEMENT DE SANG
La formation des infirmières/médecins et des techniciens de laboratoire, de l'enquête principale a duré deux semaines, du 23 octobre au 6 novembre 2003. Trente-deux infirmières/médecins et 15 techniciens de laboratoire, certifiés, avaient été référés par le Ministère de la Santé et du Planning Familial, pour participer à la formation de l'enquête. La formation a porté sur deux principaux aspects : la formation des infirmières sur les techniques de prélèvements des gouttes de sang sur papier filtre et du sang veineux, des tests de sang et du traitement de la syphilis dans le ménage et, la formation des techniciens de laboratoire sur la centrifugation du sang veineux et les procédures du test Rapid Plasma Reagin (RPR) dont le but était de déterminer les infections récentes survenues au cours des 12 derniers mois en vue de les traiter.

PROCEDURES DE PRELEVEMENT DE SANG
Alors que pour le test de l'anémie on a mesuré le niveau d'hémoglobine dans le sang, pour le test de dépistage de syphilis et les tests sérologiques du tétanos et de la rougeole, on a plutôt recherché la présence d'anticorps dans le sang. En outre, contrairement au test d'anémie et de syphilis, dont le résultat était communiqué immédiatement aux participants au test, le résultat du test du tétanos et de la rougeole n'était pas donné sur le terrain. Ces tests étaient anonyme-liés et aucun nom ou toute autre caractéristique individuelle ou géographique n'était lié à l'échantillon de sang. Seulement, un « code à barres », généré aléatoirement, était collé sur l'échantillon de sang afin de pouvoir constituer un fichier anonyme de laboratoire contenant les résultats de test. Le même code à barres utilisé sur l'échantillon de sang de l'individu était également collé dans son questionnaire ménage dont l'objectif est de pouvoir mener plus tard les analyses selon les caractéristiques socio-démographiques, une fois les deux fichiers fusionnés.

Pour le travail de terrain, chaque équipe de l'EDSMD-III comprenait deux infirmières et un technicien de laboratoire. Le rôle des infirmières était de prélever les gouttes de sang pour le test d'anémie, le test de tétanos et celui de la rougeole, ainsi que le test de dépistage de la syphilis. Comme on l'a précisé un peu plus haut, les tests des biomarkers ont été réalisés dans un ménage sur trois et selon la procédure adoptée, deux infirmières étaient chargées de mener l'enquête dans les ménages sélectionnés pour les tests.

Dans les ménages sélectionnés pour le test de l'anémie et de la syphilis, lorsqu'un enquêté acceptait de participer aux tests, le prélèvement de sang était réalisé de la manière suivante :

• une étiquette avec un code à barres était collée sur le questionnaire pour chaque enquêté ayant accepté de participer au test de syphilis ;
• une autre étiquette avec le même code à barres était collée sur la bandelette de test Abbott sur laquelle le sang de l'enquêté devait être prélevé pour le test ;
• du sang capillaire était prélevé au moyen d'une piqûre faite au bout du doigt à l'aide d'une petite aiguille rétractable (Tenderlette) ;
• la première goutte de sang était essuyée à l'aide d'un tampon stérile ;
• la deuxième goutte de sang était déposées sur la bandelette de test Abbott (la troisième goutte étant réservée au test d'anémie quand l'enquêté avait accepté ce deuxième test) ;

Dans les ménages sélectionnés pour le test de la rougeole et du tétanos, lorsque la femme acceptait de participer aux tests pour elle-même et pour les enfants de moins de cinq ans, le prélèvement de sang était réalisé de la manière suivante :

• une étiquette avec un code à barres était collée sur le questionnaire pour chaque femme de 15­49 ans et chaque enfant de moins de cinq ans du ménage, pour lesquels le prélèvement de sang avait été accepté pour les tests du tétanos et de la rougeole ;
• une autre étiquette avec le même code à barres était collée sur un papier filtre préparé pour prélever les gouttes de sang de l'enquêtée ou de l'enfant de moins de cinq ans ;
• du sang capillaire était prélevé au moyen d'une piqûre faite au bout du doigt à l'aide d'une petite aiguille rétractable (Tenderlette), la première goutte de sang étant essuyée à l'aide d'un tampon stérile ;
• on laissait tomber les gouttes suivantes, suffisamment grosses, dans chaque cercle du papier filtre de manière à remplir deux à trois cercles du papier filtre ;
• un papier filtre était ainsi préparé pour le test de tétanos pour chaque femme avec son code à barres collé dessus. Deux papiers filtres, un pour le tétanos et l'autre pour la rougeole, étaient également préparés pour chaque enfant avec son code à barres sur chacun des deux papiers filtres ;
• les prélèvements de sang sur les papiers filtres, étaient ensuite séchés, puis collectés dans deux boîtes de transport, l'une pour le tétanos et l'autre pour la rougeole ;
• la boîte de transport contenant les prélèvements séchés sur papiers filtres pour le test de rougeole, était acheminée au laboratoire central de l'Institut Pasteur à Madagascar et, l'autre contenant les prélèvements pour le test de tétanos, était envoyée au laboratoire Baxter Health-Care, aux Etats-Unis.

TEST DE LA SYPHILIS

PROCEDURE DES TESTS POUR LA SYPHILIS

• Les gouttes de sang sur bandelette Abbott étaient observées pendant 15 minutes au maximum, pour faire la lecture du test de syphilis ;
• La caractéristique du test Abbott est de déterminer les anticorps aux tréponèmes spécifiques de la syphilis. Autrement dit, que l'infection soit récente ou ancienne, le test Abbott permet d'établir la prévalence de toutes les infections anciennes ou actuelles de la syphilis ;
• Lorsque l'enquêté est positif au test Abbott, l'infirmière lui demandait le consentement, ensuite prélevait 5 cc de sang des veines dans un tube EDTA placé sur un portatif de tubes, qu'elle apportait immédiatement au bout de 8 heures au maximum, au technicien de laboratoire pour effectuer le test Rapid Plasma Reagin (RPR) ;
• L'objectif du test RPR était de déterminer la prévalence des infections récentes ou actuelles, qui se sont produites au cours des 12 derniers mois. La caractéristique du test RPR est de détecter si le prélèvement contient des anticorps contre les substances lipidiques produites par les cellules infectées ; par conséquent, le RPR est un réactif sensible aux anticorps tréponèmes et non
  tréponèmes. Les substances lipidiques produites par les cellules infectées par la syphilis apparaissent dans le sang dès les deux premières semaines suivant l'infection et disparaissent graduellement au bout de 12 mois. Par conséquent, si le prélèvement est positif au RPR, l'infection est certainement une infection récente ;
• À la réception des tubes EDTA contenant les prélèvements de sang, le technicien de laboratoire procédait à la centrifugation à l'aide d'une centrifugeuse électrique fonctionnant sur batterie, extrayait le plasma et effectuait le test RPR.

CONTROLE DE QUALITE DU TEST DE SYPHILIS
Après avoir effectué les tests Rapid Plasma Reagin (RPR) sur le terrain, le technicien de laboratoire de l'équipe récupère le reste de tous les plasmas positifs et négatifs dans un micro-tube placé dans un conteneur réfrigérant « dry-shipper », pour être acheminée au laboratoire central Institut Pasteur à Antananarivo pour effectuer des tests de confirmation. Ces plasmas ont ainsi servi à effectuer un autre test de confirmation de tous les positifs et négatifs RPR à l'Institut Pasteur à l'aide du test spécifique Treponema Pallidum Hemagglutination Assay (TPHA).
Sur les 172 cas positifs Rapid Plasma Reagin (RPR) envoyés au laboratoire Institut Pasteur, 80 % ont été confirmés positifs, donc 20 % s'étaient révélés des faux positifs (positif RPR et négatifs au TPHA). Par contre, sur les 73 cas RPR négatifs qui ont été envoyés au laboratoire, 29 % seulement ont été confirmés négatifs. En d'autres termes, 71 % de négatifs RPR se sont révélés des faux négatifs au TPHA en laboratoire.

Globalement, si l'on décidait de supprimer les faux positifs (35 cas) puis d'ajouter les faux négatifs (52 cas), on arriverait à un taux de déperdition final4 de cas de RPR positifs d'un peu moins de 10 % (9,88 %) ; ce qui est d'un bon niveau de qualité en matière de test sérologique, en particulier sur le terrain. Compte tenu de ce faible taux de déperdition de moins de 10 % de cas positif RPR et de la marge d'erreurs qui pourraient affecter les tests TPHA, aucune correction n'a été jugée nécessaire quant aux résultats RPR obtenus initialement.

TEST DE LA ROUGEOLE

PROCEDURE DES TESTS POUR LA ROUGEOLE
Les gouttes de sang prélevées sur papiers filtres pour le test de la rougeole sur les enfants, ont été acheminées au laboratoire central de l'Institut Pasteur à Madagascar. L'Institut Pasteur a utilisé le kit de test ELISA lgG Rougeole de Calbiotech (Spring Valley, California), fourni par ORC Macro pour le dépistage de l'anticorps de la rougeole dans les prélèvements de gouttes de sang séché. La sensitivité et la spécificité de ce test de rougeole dépassent 97 %.

CONTROLE DE QUALITE DU TEST DE LA ROUGEOLE
Avant le démarrage des activités d'enquête sur le terrain, le laboratoire central a mené des tests de validation de recherche d'anticorps de rougeole à partir de prélèvements de sang séché sur papier filtre en utilisant deux méthodes différentes : la méthode des sérums et celle du sang entier obtenue à partir du sang préalablement séché sur papier filtre. Des recrutements de participants ont été effectués sur les sites de l'Institut Pasteur, dont les analyses de sang à partir des deux méthodes ont fourni des concordances de plus de 99 %. L'Assurance de Qualité Externe et Interne a été basée sur les procédures internes du laboratoire en matière de protocole de tests biologiques.

TEST DE TETANOS

PROCEDURE DES TESTS POUR LE TETANOS
Étant donné que le test de tétanos est assez complexe et ne peut être mené que par un très petit nombre de laboratoires, les gouttes de sang prélevées sur papiers filtres pour le test de tétanos sur les femmes et les enfants à Madagascar, ont été acheminées au laboratoire Baxter Health-Care, aux Etats-Unis, qui avait déjà effectué les analyses de sang pour le test du tétanos chez les femmes et les enfants en Namibie et au Togo en l'an 2000. Le laboratoire Baxter Health-Care a utilisé la méthode de la double Antigènes ELISA pour le dépistage des anticorps à la toxine de tétanos. La sensitivité et la spécificité du kit de test utilisé par le laboratoire pour le dépistage des anticorps à la toxine de tétanos dépassent 96 %.

CONTROLE DE QUALITE DU TEST DE TETANOS
Étant donné que le laboratoire Baxter Health-Care avait déjà effectué en 2000 les analyses de sang séché sur papier filtre pour le dépistage des anticorps de tétanos en Namibie et au Togo, le laboratoire n'a pas procédé à des tests de validation. Cependant, les Assurances Qualité Externe et Interne ont été basées sur les procédures internes du laboratoire en matière de protocole de tests biologiques.

CONSENTEMENT VOLONTAIRE
Avant que le sang ne soit prélevé, l'infirmière lisait le texte de consentement5 volontaire pour le test de l'anémie, puis elle demandait à l'enquêté s'il acceptait volontairement de participer à ce test. Ensuite, et quel que soit le consentement donné pour le test de l'anémie par l'enquêté, l'infirmière lui lisait un deuxième consentement volontaire pour l'inviter à participer au test de dépistage de la syphilis. Dans les ménages où était mené le test du tétanos et celui de la rougeole, l'infirmière lisait le consentement volontaire à la femme pour participer au test du tétanos pour elle-même et, aux tests du tétanos et de rougeole pour chaque enfant de moins de cinq ans, s'il y en avait. Après avoir rempli ces déclarations de consentement volontaire, l'infirmière signait pour préciser que les sujets interviewés avaient accepté de participer aux tests.

TRAITEMENT DE LA SYPHILIS
À la différence du tétanos et de la rougeole, les résultats du test de la syphilis étaient communiqués immédiatement aux participants au test. Pour ceux dont le résultat au test de la syphilis avait été positif, l'infirmière leur proposait immédiatement un traitement sur place dans le ménage. 5 Les textes des consentements volontaires ont tété préparés par ORC Macro sur la base du texte standard élaboré par ORC Macro et CDC, puis, en même temps que le protocole des tests, ils ont été soumis au Comité d'Éthique National du Ministère de la Santé et du Planning Familial de Madagascar pour être approuvés.